若胆囊充血水肿明显，胆囊张力很高，可先行胆囊穿刺减压，若胆囊壁较厚，无法抓持，可于胆囊颈部电凝切开胆囊壁，从胆囊颈外侧开始行浆膜下剥离，注意牵拉勿用暴力，找出间隙，可用吸引器边吸边剥，沿胆囊壁至颈管移行变细处，分离胆囊后三角及前三角，继续游离显露胆囊管以及胆囊血管。如结石嵌顿于胆囊颈管，可将结石向胆囊腔方向推挤或将结石取出，如三角关系无法辨清，则考虑行胆囊大部切除术。

胆囊三角脂肪较多时，应紧贴胆囊壁用吸引器刮吸法吸除脂肪组织进行胆囊周围解剖，多可清晰看到条索状组织，用小弯分离钳牵拉条索状组织，明确辨别胆囊管及胆囊血管与胆总管的关系，特别是胆囊管及胆囊颈移行部的清楚显露对于手术的安全性至关重要，胆囊管处理以后，肝总管、右肝管与胆囊壁间距增大，这时可紧贴胆囊壁处理胆囊血管，则较安全容易。

若胆囊周围有大网膜或脏器粘连，则紧贴胆囊壁进行分离。对于粘连致密者，行胆囊浆膜下分离，则较容易，且不易损伤周围脏器。遂进行肝门部胆总管、肝总管的解剖，务必看清其走行，胆囊三角处关系清楚时采用顺行切除。关系不清时采用逆行或顺逆结合法切除，以纯性分离法为主进行分离。建议使用小弯分离钳进行分离，坚持宁伤胆勿伤管的原则，多能安全有效找到各重要管道间间隙。由于慢性炎性反应形成的粘连，胆囊萎缩纤维化，致胆囊失去正常解剖形态而易误伤CBD。此外，各种病理状况也可影响胆囊动脉的解剖和分离，造成操作困难，发生出血等意外，故操作时勿强行分离。

术野充分暴露，对手术非常关键。出血较多时，术者焦躁不安、盲目操作往往是造成胆道损伤的主要原因。主张应用冲洗器冲洗出血点，明确找到出血位置以后，进行压迫止血。若为血管断端出血，则以分离钳钳夹出血点，稍加牵拉远离创面进行电凝，减少对周围组织的热损伤。若胆囊床呈片状渗血，则冲洗后，用明胶海绵压迫创面，边吸引明胶海绵，边在其表面电凝，多可有效止血。应把握见好就收原则，不宜过分电凝，否则越凝出血越多，易造成胆管损伤。

术中过多应用钛夹并不能增加手术的安全性，反而有较多的潜在风险，如脱落移位，甚至进入胆道内，诱发结石及胆管炎。故使用钛夹要做到准确、适当，钛夹具有热传导性，电凝时应避开钛夹，以免造成无意识的胆管烧伤或钛夹脱落。

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