【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下治疗胆囊炎
发布时间：2024-07-29
什么是胆囊
胆囊：容积40～60ml，位于人体的右上腹，在肝脏后方的胆囊窝内，像一只“胖梨”，分胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管四部分，正常长8～12cm，宽3～5cm。
胆囊的功能
· 分泌黏液：每天分泌约20ml黏液，起润滑与保护黏膜的作用。
· 浓缩胆汁：可将肝细胞分泌的胆汁（每天800～1000ml）浓缩5～10倍。
· 贮存胆汁：人在饥饿的状态下，胆汁通常贮存于胆囊内。
· 排泄胆汁：人体在进食后，胆囊开始收缩，将贮存的胆汁排入十二指肠，以助消化。
胆囊炎发病原因
胆囊炎多因胆囊结石致胆汁淤积继发细菌感染所致。饮食不规律、暴饮暴食，过多食用高脂、高胆固醇类食物，情绪不佳、长期郁郁寡欢等，均可引起胆汁的排泄受阻，导致胆汁淤积。
胆囊炎的分类
根据症状与病程分为：急性胆囊炎和慢性胆囊炎。
急性胆囊炎：起病急骤、病程短，因胆囊管梗阻继发细菌感染引起的炎症。经禁食、抗炎、解痉等保守治疗后，病情常可缓解；若炎症未获有效控制，可能会继发化脓性胆囊炎、胆囊穿孔等。目前认为，手术仍是急性胆囊炎最佳的治疗手段。
慢性（萎缩性）胆囊炎：由多种因素致胆囊或周围组织产生持续、反复发作的炎症过程，90%的患者有胆囊结石及胆绞痛病史；常表现为右上腹隐痛、胃纳差、恶心等；B超检查示胆囊体积缩小、壁较厚，甚至失去收缩功能；有时与胆囊癌难以鉴别；一旦确诊，应尽早手术。
根据有无结石分为：结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。
结石性胆囊炎：合并有结石的胆囊炎称为结石性胆囊炎。常表现为上腹部胀痛不适，多因饱餐、进油腻食物后而诱发；常在夜间急性发作，伴恶心、呕吐；女性多见；可有轻至中度的发热；若出现寒战、高热，常提示胆囊积脓、穿孔等。
非结石性胆囊炎：无结石的胆囊炎被称为非结石性胆囊炎，发病率占急性胆囊炎的5%～10%，表现与急性结石性胆囊炎相似，症状常被其他严重的疾病所掩盖，易被误诊。
并发症
胆囊炎若未得到及时有效治疗，则易引起胆囊积脓、坏疽或穿孔等并发症。
胆囊积脓：是胆囊炎症程度较重的表现，常因结石阻塞胆道、胆囊内胆汁淤积、细菌感染所致；应配合医生行胆汁培养、选用敏感的抗生素、穿刺引流或手术治疗。
胆囊坏疽：是胆囊炎中最严重的一种类型(下图)，由急性胆囊炎与胆囊积脓发展而来，病情重、进展迅速；多见于中老年患者，占急性胆囊炎的10%～40%。
△胆囊坏疽标本图示
由于胆囊内血液循环障碍引起出血及胆囊组织坏死；若不能及时处理，可致胆囊穿孔、胆囊周围脓肿或弥漫性腹膜炎等，致死率高达50%。
胆囊穿孔：胆囊炎、胆囊结石、胆总管梗阻等可导致胆囊腔内压力增高，出现胆囊壁缺血坏死或黏膜溃疡形成，造成胆囊穿孔，非常凶险；若治疗不及时，可致感染性休克或死亡。
治疗方法
4K超高清腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，医生会在腹部切开几个小口，通过4K腹腔镜将胆囊取出，这种方式的优点是创伤小，术后疼度摄入高脂肪的食物，以降低胆囊炎再次发生的风险。术后也需要定期复查，评估身体恢复情况。
腹部常规消毒，铺无菌手术巾。沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘切开以避开原手术瘢痕，切开皮肤。
二
在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。
三
将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机以保持腹腔内恒定压力。
四
然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。
一般在剑突下2cm穿刺放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。
这时人工气腹和准备工作已完成。由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔的内大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，我们由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作，第1助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第2助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。
用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管，因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。
在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距胆总管至少应有0.5cm。
在两钛夹之间用剪刀剪断，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后内方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断。切断胆囊管后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。
夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏（在肝门部置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色）。
十 吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出＞1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。 十一 从脐部的套管中将有齿抓钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。 十二 可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出。如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。 十三 检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1或2针，将各切口用无菌胶膜闭合。
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