【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下食管裂孔疝修补术
发布时间：2024-07-08
食管裂孔术
是指除食管以外的腹腔脏器、组织通过扩大的食管裂孔进入胸腔的现象（如下图）。裂孔较小的疝，不会引起任何症状，但裂孔较大的疝会引起胃灼热、反酸、吞咽困难、胸痛或上腹部疼痛、慢性缺铁性贫血等症状。
发病机制：食管裂孔疝的发病可分为先天性和后天性，先天性者应因为膈食管裂孔发育不全，比正常人的宽大松弛所致。后天性者可有以下几种原因，第一，随年龄增长而出现食管裂孔周围，支持组织松弛和长期慢性疾病削弱了膈肌张力，而使食管裂孔扩大。第二，腹内压增高，比如肥胖，腹水，妊娠，便秘等。第三，可继发于长期反流性食管炎，是由于食管纤维化而缩短以及炎症，引起继发性食管痉挛导致部分胃囊拉向胸腔而引起。第四，手术后裂孔疝，手术后食管形成瘢痕，食管炎引起纤维化及迷走神经过度兴奋，都会引起食管缩短，牵引腹腔脏器上移，从而导致食管裂孔疝的发生。
流行病学：食管裂孔疝是常见的消化系统疾病之一，随年龄增加，其发病率不断升高，40岁以下患者占10%，70岁以上患者占70%。该病女性、肥胖、50岁以上人群较为常见（食管裂孔疝患者年龄占比图），符合该特点的人群一定要引起注意！
分类：
I型疝：最为常见，约占85%。指胃食管连接部上移至膈肌上方，高于胃底，且胃仍然保持正常形态。
Ⅱ型疝：是典型的食管旁疝。指胃食管连接部处于正常位置，但部分胃底通过裂孔进入胸腔。
Ⅲ型疝：即Ⅰ型、Ⅱ型混合型疝，占食管旁疝的90%。指胃食管连接部和胃底一起通过裂孔进入胸腔。
Ⅳ型疝：指除了胃以外，腹腔内的其他脏器如大网膜、结肠或小肠也一起通过裂孔进入胸腔。
食管裂孔疝修补术的手术方法，适用于以下情况：
1、症状严重而持续，内科治疗无效者。
2、合并严重反流性食管炎者。
3、有出血或疑有恶性变者
手术前的准备工作
1、控制呼吸道感染。
2、治疗反流性食管炎。
3、纠正全身营养状况。
体位选择与麻醉方法
手术体位的选择
选择右侧卧位。
麻醉方法
气管内插管全身麻醉。
手术步骤
术中见巨大食管裂孔缺损，部分胃及部分结肠疝入胸腔。
食管裂孔缺损已行间断缝合了一半，裂孔的轮廓才能完整显现，但裂孔缺损依旧很大。
裂孔缺损间断缝合完毕。
妥善固定补片
胃底行180°折叠。
术中胃镜检查，反转胃镜见折叠瓣形态良好
腹腔镜食管裂孔疝修补术-操作技巧
第一步：食管右侧
第二步：食管上方
第三步：食管下方及左侧
第四步：左侧膈肌角
总结为：右上下左左，非常好记忆。
食管裂孔疝经腹修补术
1、在上腹正中做出切口进入腹腔。
2、将胃向下牵拉，横行剪开食管下端前方的腹膜返折。
3、钝性分离膈食管韧带。
4、用纱带将食管向左上方牵引。
5、将食管后方膈脚内、外缘自下而上间断缝合3～4针。
6、仔细试探缝合后的食管裂孔松紧是否适度，标准同“经胸修补术”。
7、间断缝合食管下段与膈食管韧带，并与食管裂孔固定。
8、逐层缝合腹部切口。
日常保养
食管裂孔疝患者日常生活注意事项
调整好体位
饭后可以散步，不要坐在低矮的椅子上，午饭后可在躺椅上读报或午睡，禁止餐后弯腰或蹲位，夜间宜将上半身抬高20度左右，臀部用物品顶住，防止熟睡后身体下滑，也可以使用手摇或电动床。
调理好大便
一定要注意大便情况，保持每日排便十分重要，2～3天排便一次不可取，另外，肥胖、抬重物、束腰、吸烟等也都是诱发裂孔疝发生反流的因素，应尽可能避免。
食管裂孔疝患者饮食注意事项
细嚼慢咽
食量应控制好，要慢进餐，三顿饭不能吃饱，若感到饥饿，可在餐后2小时左右少许加餐，每日三餐基本要定时，不能暴饮暴食。
忌辛辣
品种要选择好，太甜、太油、太辛辣的食物应尽量少吃，要自我对照，量力而行，以进食后不产生症状为标准，粥也要少喝，因为它容引起胃胀及反酸。
忌饮气体饮料
饮酒、饮气体饮料等均为诱发裂孔疝发生反流的因素，应尽量避免。
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