【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜根治性胆囊切除术治疗 T3 胆囊癌

患者可从微创手术中受益，例如失血量最少、术后疼痛较少和住院时间短

常规探查

应用LOUIS进行肿瘤识别

LLAH为T3期胆囊癌根治术更加微创和精准化提供了新途径

术前经影像学与血清学检查诊断明确的T3期胆囊癌，相关专业学组指南推荐实施开腹手术。因T3期及以上胆囊癌容易发生肝脏、腹膜等远处转移而难以实施R0根治术，所以这种开腹手术本质上是一种探查性手术，肿瘤可否实施根治并不确定，而且必然对患者造成较大的创伤。专家提出先行创伤小的腹腔镜探查代替剖腹探查。如果腹腔镜探查胆囊癌无远处转移，鉴于目前腹腔镜精准肝切除在临床上的技术成熟和广泛应用，为腹腔镜下实施T3期胆囊癌根治术创造了必要的条件。既往T3期胆囊癌根治术多需联合实施右半肝或肝右三叶的解剖性切除，目的是达到肿瘤的R0根治，但是剩余肝脏体积较小，手术后肝功能不全等并发症发生率较高。随着肝癌根治术中以肿瘤病灶为中心的荷瘤门静脉分支流域的解剖学边界概念的提出，以及腹腔内超声检查技术的应用，使得解剖性肝切除更易实施，为了保存更多有功能的肝组织，采用荷瘤段间病灶的LLAH在临床得到较广泛应用。LLAH的开展为T3期胆囊癌根治术更加微创和精准化提供了一条崭新的途径。限量解剖性肝切除术最早应用于结直肠癌肝转移时的肝切除，本团队受其启示将LLAH应用于T3期胆囊癌根治术中。本研究显示，LLAH组患者术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后并发症及肝功能不全发生率均少于传统组（均P＜0.05）。

T3期胆囊癌根治术荷瘤肝实质离断平面的设定是LLAH最关键的技术环节

T3期胆囊癌根治术中实施限量解剖性肝切除，切除的是肿瘤及其周边荷瘤亚肝段门静脉分支流域肝段组织，遵守实质保留原则，避免导致肝功能受损。所以，术前精确的影像学评估及切除平面的设定是T3期胆囊癌根治术应用LLAH的关键一环。手术前依据薄层增强CT和MRI三维可视化技术以清楚显示胆囊、肝浸润灶和涉及的脉管流域，规划最佳手术方案。我们按照肝脏表面解剖标识阻断病侧肝蒂，再沿肝蒂阻断后肝脏表面的缺血线、肝实质内的肝静脉或荷瘤肝段间支的走行及肝后下腔静脉三者确定的平面离断肝实质。然而经典解剖学的Couinaud段间平面时而并非与上述平面完全吻合这也是造成两组各有1例R1切除的原因。与传统解剖性肝切除相比，限量解剖性肝切除对于预留肝实质的断面观察更为严格，了解有无缺血或淤血，以及有无胆漏，以免导致术后肝功能不全。近年来吲哚菁绿荧光或磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）导航逐渐在肝脏手术中开展，肝实质深部段间平面和切缘的识别及确认更为可靠，荷瘤门静脉分支流域肝组织的手术切缘得以准确、充分显示，确保切除后余肝的血供和引流正常。这有望在T3期胆囊癌根治术的解剖性肝切除中得以应用。

与传统解剖性肝切除相比，在T3期胆囊癌腹腔镜根治术中应用限量解剖性肝切除，其解剖断面更加细致复杂，显露也相对困难，操作难度更大，因而手术时间有一定的延长。另外，T3期胆囊癌腹腔镜根治术同样存在胆囊癌腹腔种植转移与切口种植转移的问题，本研究中传统组与LLAH组均有发生。所以，术中严格无瘤操作，避免胆囊破损，控制腹腔气压和Trocar漏气形成的烟囱效应，切除标本全部置于专用袋内，稳妥取出，这些操作非常重要。LLAH在此过程中的优势在于完整实施R0切除的同时，尽可能保留了功能性肝脏结构和体积，所以术后并发症及肝功能不全发生率低，患者恢复快，住院时间缩短。近年来，以最小创伤侵袭获得最大脏器保护、取得最佳康复效果成为微创和精准胆道外科的追求目标，LLAH在胆囊癌根治术中的应用正是这一理念的体现。