【普外科腹腔镜篇】4k超高清腹腔镜下前列腺癌

通过牵拉尿管的方式确定膀胱颈和前列腺之间的间隙。沿前列腺与膀胱颈之间的平面进行分离，向两侧延伸。将膀胱颈两侧组织完全分离之后可观察到膀胱颈处的尿道黏膜，切开尿道前壁，将尿管水囊抽出后拔除。紧贴前列腺切断膀胱颈后唇至完全离断膀胱颈处的尿道(图3)。

从膀胱颈正后方(5~7点)切开膀胱前列腺肌(VPM)进入精囊后方的层面。在精囊后方向采用吸引器向两侧钝性分离，找到输精管，钳夹并离断输精管，沿输精管走行方向钝性游离出精囊。在精囊外下方应注意精囊动脉的走行，使用超声刀或者Hem-o-lock钳夹进行处理，避免出血。双侧精囊均游离后，将输精管和精囊一起向上方牵拉，即可观察到狄氏筋膜(图4)。

将输精管和精囊向上方牵拉，显露狄氏筋膜，锐性横向切开狄氏筋膜后显露前列腺直肠前间隙，紧贴前列腺后方钝性向前游离至前列腺尖部。将前列腺向对侧前方牵拉，暴露前列腺两侧韧带。如不保留血管神经束，可在“筋膜外”层面进行前列腺切除。此时采用 Li- gasure或KLS等能量器械处理两侧前列腺韧带可减少出血。游离精囊后可在精囊外上方前列腺侧方观察到类似脂肪样结构，若保留神经血管束，则应从此处分离进入前列腺包膜，在“筋膜内”层次进行游离。紧贴前列腺包膜进行游离，可使用可吸收生物夹配合剪刀的方法，避免使用超声刀及双极钳之类的能量器械，减少血管神经束的电损伤和热损伤。完全切断前列腺两侧韧带之后，仅剩前列腺尖部相连(图5)。

离断背深静脉复合体后即可观察到尿道海绵体。此时可将尿管从尿道内撤出，可观察到撤出尿管后的尿道变得空虚，进一步确认尿道位置。若将前列腺两侧充分游离后，可将前列腺翻转180°，以便更完整的切除尿道后方的前列腺尖部，降低尖部的切缘阳性率。贴近前列腺用剪刀锐性切开尿道前壁，可插入尿管确定尿道的位置，显露尿道侧壁和后壁，并予以切断。将前列腺尖部钳夹后向上牵拉，显露腺体后方的尿道直肠肌，紧贴前列腺包膜从侧方或逆行剪断，此处距直肠较近，应观察清楚避免损伤后方直肠。前列腺远端尿道应尽量保留足够的长度，以便重建尿道和术后控尿恢复(图6)。

使用3-0自固定可吸收线，针弧度1/2，周径26mm，长约20~25cm，末端打3~4个线结。首先在膀胱颈后壁5点，6点，7点，9点处由外向内进行缝合，然后由内向外吻合尿道对应点位。膀胱颈后壁与尿道吻合四针后，将后壁吻合线收紧。此时将导尿管置入膀胱，气囊暂时不注水。继续缝合膀胱颈11点，1点，3点，5点与尿道对应点位进行吻合，收紧缝线，尿管气囊内注水。共缝合8针。之后，进行膀胱前壁悬吊，具体方法为：尿道吻合完毕后，继续使用吻合尿道的针线靠近膀胱颈11点方向膀胱前壁肌层缝合一针，然后反针缝合原背深静脉复合体处，再次缝合膀胱颈1点处膀胱前壁肌层，线尾处使用生物夹固定，结束吻合。使用这种方法进行吻合口前方重建，简单易行，减轻吻合口张力，减少术后吻合口漏尿的发生概率；同时还免于打结，简化手术操作(图7)。