【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下肾癌根治术

随着外科手术越来越趋向于微创化，目前腹腔镜技术在泌尿外科应用广泛，从肾上腺、肾脏，到膀胱、前列腺。由于肾脏位于腹膜后，更适合于开展后4K超高清腹腔镜手术。

4K超高清腹腔镜技术是是人工创建的一个腔隙。后腹腔镜肾癌根治术已经替代传统的开放手术，成为局限性肾癌治疗的金标准。后腹腔镜肾癌根治术具有：手术视野清晰、直视操作、解剖层次精确、创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点。

后腹腔镜肾癌根治术时，采用健侧折刀位，术者和助手均位于病人的背侧，上肢外展，均位于自然位，下肢放低，上腿直下腿弯。

肾蒂血管的处理是后腹腔镜肾癌根治术的最关键步骤，也是高风险的操作，有肾蒂脱落引起大出血的报道。

后腹腔镜肾癌根治术的肾蒂血管处理和开放手术时完全不同，都是在可视范围内操作，牢固可靠。而开放手术时多是凭着手摸的触觉来完成操作，几乎看不到肾蒂血管的处理，并且后腹腔镜肾蒂血管的处理，动静脉是分别处理，而开放手术时是集束处理。

显露肾蒂血管时，最好在肾脏Gerota筋膜后层和腰大肌之间向深部游离，避免进入脂肪囊内，保持Gerota筋膜的完整性，有利于手术视野的显露。

肾动脉的处理，如果足够长，近端最好放置三个hem-lock夹，这样更安全。

肾静脉的处理相对肾动脉而言，难度大一些。难点：右侧肾静脉短，左侧肾静脉有静脉复合体，静脉壁薄。

肾脏的的游离是后腹腔镜肾癌根治术的收尾阶段。所有手术的阶段没有主次之分。越是最后越要引起重视。避免不必要的并发症发生。

既往认为根治性肾切除术范围应包括患肾、肾周脂肪、肾周筋膜、同侧肾上腺，但目前主要的研究结果显示根治性肾切除术无需常规行同侧肾上腺切除术。

但在以下情况推荐同时行同侧肾上腺切除术：术前CT等影像学检查发现肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵。

由于没有明确的证据显示肾癌患者行区域或广泛淋巴结清扫术能提高患者的总生存时间，因此不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。

若术中可触及到明显肿大的淋巴结或术前CT等影像检查发现增大的淋巴结时，为了明确病理分期可行肿大淋巴结切除术。

2.打开结肠系膜边缘、下翻结肠

3.向内下翻十二指肠

4.游离肝肾之间平面

5.打开下腔静脉鞘

6.显露肾静脉

7.游离并切断生殖静脉

8.自肾下极锥状脂肪向上游离肾背侧平面

9.牵起肾下极沿腰背筋膜分离

10.建立输尿管周围平面并切断输尿管

11.自下而上清扫肾门周围淋巴脂肪组织

12.由外向内游离肾背侧平面

13.游离并切断腰穿支

14.游离并切断肾动脉

15.游离并切断肾静脉

16.建立肾上极与肾上腺之间平面

17.完整切除肾脏及其周围组织

-术后大体标本-

4K超高清腹腔镜下肾癌根治术技术优势

01

术后恢复快，住院时间短。

02

术后次日可吃半流质食物，一周后可恢复正常生活、工作。

03

安全性高、生活质量高。

04

手术创伤小，术后疼痛轻。

05

一般病人术后不需用止痛治疗，副作用小。

06

不留明显疤痕，局部美观。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口更隐蔽。

07

准确精细、出血少。4K超高清腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。